Notice of Privacy Practices
HIPAA Notice of Privacy Practices
Revised to reflect the 2013 HIPAA/HITECH Omnibus Final Rule
This Notice describes how health information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information. This Notice provides you with information to protect the privacy of your confidential health care information, hereafter referred to as Protected Health Information (PHI). The Notice also describes the privacy rights you have and how you can exercise those rights.
Please review it carefully.
If you have any questions about this Notice, please contact The Administrator @ 209-543-9299
This Notice is effective on November 17, 2014
OUR COMMITMENT TO YOUR PERSONAL HEALTH INFORMATION
Salida Surgery Center, Dental Group is committed to maintaining and protecting the confidentiality of our patient’s personal information. This Notice of Privacy Practices applies to Salida Surgery Center, Dental Group dental plans collectively, the Plans. The Plans are required by federal and state law to protect the privacy of your individually identifiable health information and other personal information. We are required to provide you with this Notice about our policies, safeguards, and practices. When the Plans use or disclose your PHI, the Plans are bound by the terms of this Notice, or the revised Notice, if applicable.
OUR OBLIGATIONS
We are required by law to:
• Maintain the privacy of protected health information
• Give you this notice of our legal duties and privacy practices regarding health information about you
• Follow the terms of our notice that is currently in effect
HOW WE MAY USE AND DISCLOSE HEALTH INFORMATION
The following describes the ways we may use and disclose health information that identifies you (“Health Information”). Except for the purposes described below, we will use and disclose Health Information only with your written permission. You may revoke such permission at any time by writing to our practice Privacy Officer.
For Treatment: We may use and disclose Health Information for your treatment and to provide you with treatment-related health care services. For example, we may disclose Health Information to doctors, nurses, technicians, or other personnel, including people outside our office, who are involved in your medical care and need the information to provide you with medical care.
For Payment: We may use and disclose Health Information so that we or others may bill and receive payment from you, an insurance company, or a third party for the treatment and services you received. For example, we may give your health plan information about you so that they will pay for your treatment.
For Health Care Operations: We may use and disclose Health Information for healthcare operations purposes. These uses and disclosures are necessary to make sure that all of our patients receive quality care and to operate and manage our office. We also may share information with other entities that have a relationship with you (for example, your health plan) for their healthcare operation activities.
Appointment Reminders, Treatment Alternatives, and Health-Related Benefits and Services: We may use and disclose Health Information to contact you to remind you that you have an appointment with us. We also may use and disclose Health Information to tell you about treatment alternatives or health-related benefits and services that may be of interest to you.
Individuals Involved in Your Care or Payment for Your Care: When appropriate, we may share Health Information with a person who is involved in your medical care or payment for your care, such as your family or a close friend. We also may notify your family about your location or general condition or disclose such information to an entity assisting in a disaster relief effort.
Research: Under certain circumstances, we may use and disclose Health Information for research. For example, a research project may involve comparing the health of patients who received one treatment to those who received another, for the same condition. Before we use or disclose Health Information for research, the project will go through a special approval process. Even without special approval, we may permit researchers to look at records to help them identify patients who may be included in their research project or for other similar purposes, as long as they do not remove or take a copy of any Health Information.
SPECIAL SITUATIONS
As Required by Law. We will disclose Health Information when required to do so by international, federal, state, or local law.
To Avert a Serious Threat to Health or Safety: We may use and disclose Health Information when necessary to prevent a serious threat to your health and safety or the health and safety of the public or another person. Disclosures, however, will be made only to someone who may be able to help prevent the threat.
Business Associates: We may disclose Health Information to our business associates that perform functions on our behalf or provide us with services if the information is necessary for such functions or services. For example, we may use another company to perform billing services on our behalf. All of our business associates are obligated to protect the privacy of your information and are not allowed to use or disclose any information other than as specified in our contract.
Organ and Tissue Donation: If you are an organ donor, we may use or release Health Information to organizations that handle organ procurement or other entities engaged in the procurement, banking, or transportation of organs.
Military and Veterans: If you are a member of the armed forces, we may release Health Information as required by military command authorities. We also may release Health Information to the appropriate foreign military authority if you are a member of a foreign military.
Workers’ Compensation: We may release Health Information for workers’ compensation or similar programs. These programs provide benefits for work-related injuries or illnesses.
Public Health Risks: We may disclose Health Information for public health activities. These activities generally include disclosures to prevent or control disease, injury or disability; report births and deaths; report child abuse or neglect; report reactions to medications or problems with products; notify people of recalls of products they may be using; a person who may have been exposed to a disease or may be at risk for contracting or spreading a disease or condition; and the appropriate government authority if we believe a patient has been the victim of abuse, neglect or domestic violence. We will only make this disclosure if you agree or when required or authorized by law.
Health Oversight Activities: We may disclose Health Information to a health oversight agency for activities authorized by law. These oversight activities include, for example, audits, investigations, inspections, and licensure. These activities are necessary for the government to monitor the health care system, government programs, and compliance with civil rights laws.
Data Breach Notification Purposes: We may use or disclose your Protected Health Information to provide legally required notices of unauthorized access to or disclosure of your health information.
Lawsuits and Disputes: If you are involved in a lawsuit or a dispute, we may disclose Health Information in response to a court or administrative order. We also may disclose Health Information in response to a subpoena, discovery request, or other lawful processes by someone else involved in the dispute, but only if efforts have been made to tell you about the request or to obtain an order protecting the information requested.
Law Enforcement: We may release Health Information if asked by a law enforcement official if the information is: (1) in response to a court order, subpoena, warrant, summons, or similar process; (2) limited information to identify or locate a suspect, fugitive, material witness, or missing person; (3) about the victim of a crime even if, under certain very limited circumstances, we are unable to obtain the person’s agreement; (4) about a death we believe may be the result of criminal conduct; (5) about criminal conduct on our premises; and (6) in an emergency to report a crime, the location of the crime or victims, or the identity, description or location of the person who committed the crime.
Coroners, Medical Examiners, and Funeral Directors: We may release Health Information to a coroner or medical examiner. This may be necessary, for example, to identify a deceased person or determine the cause of death. We also may release Health Information to funeral directors as necessary for their duties.
National Security and Intelligence Activities: We may release Health Information to authorized federal officials for intelligence, counter-intelligence, and other national security activities authorized by law.
Protective Services for the President and Others: We may disclose Health Information to authorize federal officials so they may provide protection to the President, other authorized persons, or foreign heads of state or conduct special investigations.
Inmates or Individuals in Custody: If you are an inmate of a correctional institution or under the custody of a law enforcement official, we may release Health Information to the correctional institution or law enforcement official. This release would be if necessary: (1) for the institution to provide you with health care; (2) to protect your health and safety or the health and safety of others; or (3) for the safety and security of the correctional institution.
USES AND DISCLOSURES THAT REQUIRE US TO GIVE YOU AN OPPORTUNITY TO OBJECT AND OPT-OUT
Individuals Involved in Your Care or Payment for Your Care: Unless you object, we may disclose to a member of your family, a relative, a close friend, or any other person you identify, your Protected Health Information that directly relates to that person’s involvement in your health care. If you are unable to agree or object to such a disclosure, we may disclose such information as necessary if we determine that it is in your best interest based on our professional judgment.
Disaster Relief: We may disclose your Protected Health Information to disaster relief organizations that seek your Protected Health Information to coordinate your care, or notify family and friends of your location or condition in a disaster. We will provide you with an opportunity to agree or object to such a disclosure whenever we practically can do so. YOUR WRITTEN AUTHORIZATION IS REQUIRED FOR OTHER USES AND DISCLOSURES.
THE FOLLOWING USES AND DISCLOSURES OF YOUR PROTECTED HEALTH INFORMATION WILL BE MADE ONLY WITH YOUR WRITTEN AUTHORIZATION
1. Uses and disclosures of Protected Health Information for marketing purposes; and
2. Disclosures that constitute a sale of your Protected Health Information
Other uses and disclosures of Protected Health Information not covered by this Notice or the laws that apply to us will be made only with your written authorization. If you do give us authorization, you may revoke it at any time by submitting a written revocation to our Privacy Officer and we will no longer disclose Protected Health Information under the authorization. But disclosure that we made in reliance on your authorization before you revoked it will not be affected by the revocation.
YOUR RIGHTS
You have the following rights regarding Health Information we have about you:
Right to Inspect and Copy: You have a right to inspect and copy Health Information that may be used to make decisions about your care or payment for your care. This includes medical and billing records, other than psychotherapy notes. To inspect and copy this Health Information, you must make your request, in writing, to The Administrator in person or by mail Salida Surgery Center Attn: The Administrator, 5712 Pirrone Rd. Salida, CA 95368. We have up to 15 days to make your Protected Health Information available to you and we may charge you a reasonable fee for the costs of copying, mailing, or other supplies associated with your request. The copy fee is $25.00 per hour and $0.25 per page, color photos are $5.00, and duplicate x-rays are $10.00 per set. We may not charge you a fee if you need the information for a claim for benefits under the Social Security Act or any other state or federal needs-based benefit program.
We may deny your request in certain limited circumstances. If we do deny your request, you have the right to have the denial reviewed by a licensed healthcare professional who was not directly involved in the denial of your request, and we will comply with the outcome of the review.
Right to an Electronic Copy of Electronic Medical Records: If your Protected Health Information is maintained in an electronic format (known as an electronic medical record or an electronic health record), you have the right to request that an electronic copy of your record be given to you or transmitted to another individual or entity. We will make every effort to provide access to your Protected Health Information in the form or format you request if it is readily producible in such form or format. If the Protected Health Information is not readily producible in the form or format you request your record will be provided in either our standard electronic format or if you do not want this form or format, a readable hard copy form. We may charge you a reasonable, cost-based fee for the labor associated with transmitting the electronic medical record.
Right to Get Notice of a Breach: You have the right to be notified upon a breach of any of your unsecured Protected Health Information.
Right to Amend: If you feel that Health Information we have is incorrect or incomplete, you may ask us to amend the information. You have the right to request an amendment for as long as the information is kept by or for our office. To request an amendment, you must make your request, in writing, to Salida Surgery Center Attn: The Administrator, 5712 Pirrone Rd., Salida, CA 95368
Right to an Accounting of Disclosures: You have the right to request a list of certain disclosures we made of Health Information for purposes other than treatment, payment, and healthcare operations or for which you provided written authorization. To request an accounting of disclosures, you must make your request, in writing, to Salida Surgery Center Attn: The Administrator, 5712 Pirrone Rd., Salida, CA 95368
Right to Request Restrictions: You have the right to request a restriction or limitation on the Health Information we use or disclose for treatment, payment, or health care operations. You also have the right to request a limit on the Health Information we disclose to someone involved in your care or the payment for your care, like a family member or friend. For example, you could ask that we not share information about a particular diagnosis or treatment with your spouse. To request a restriction, you must make your request, in writing, to Salida Surgery Center Attn: The Administrator, 5712 Pirrone Rd., Salida, CA 95368. We are not required to agree to your request unless you are asking us to restrict the use and disclosure of your Protected Health Information to a health plan for payment or health care operation purposes and such information you wish to restrict pertains solely to a health care item or service for which you have paid us “out-of-pocket” in full. If we agree, we will comply with your request unless the information is needed to provide you with emergency treatment.
Out-of-Pocket-Payments: If you paid out-of-pocket (or in other words, you have requested that we not bill your health plan) in full for a specific item or service, you have the right to ask that your Protected Health Information with respect to that item or service not be disclosed to a health plan for purposes of payment or health care operations, and we will honor that request.
Right to Request Confidential Communications: You have the right to request that we communicate with you about medical matters in a certain way or at a certain location. For example, you can ask that we only contact you by mail or at work. To request confidential communications, you must make your request, in writing, to Salida Surgery Center Attn: The Administrator, 5712 Pirrone Rd., Salida, CA 95368. Your request must specify how or where you wish to be contacted. We will accommodate reasonable requests.
Right to a Paper Copy of This Notice: You have the right to a paper copy of this notice. You may ask us to give you a copy of this notice at any time. Even if you have agreed to receive this notice electronically, you are still entitled to a paper copy of this notice.
COMPLAINTS
If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with our office or with:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue
S.W.
Room 509F HHH Bldg.
Washington, D.C. 20201.
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/
To file a complaint with our office, contact Salida Surgery Center Attn: The Administrator, 5712 Pirrone Rd., Salida, CA 95368, 209-543-9299. All complaints must be made in writing. You will not be penalized for filing a complaint.
OWNERSHIP
Salida Surgery Center, Dental Group is a for-profit Corporation owned by Pankaj K. Patel, DMD, and Shailesh K. Patel, DDS, with 75% and 25% respectively financial interest in the function and performance of the said Salida Surgery Center, Dental Group.
CHANGES TO THIS NOTICE
We reserve the right to change this notice and make the new notice apply to Health Information we already have as well as any information we receive in the future. We will post a copy of our current notice at our office. The notice will contain the effective date on the first page, in the top right-hand corner.
The Plans may change the terms of this Notice at any time. If the Plans change this Notice, the Plans may make the new Notice terms effective for all of your PHI that the Plans maintain, including any information the Plans created or received before we issued the new Notice. If the Plans change this Notice, the Plans will make it available to you
PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA
Revisado para reflejar la regla final general de HIPAA/HITECH de 2013
Este Aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información de salud y cómo puede tener acceso a esta información. Este Aviso le brinda información para proteger la privacidad de su información médica confidencial, en lo sucesivo denominada Información médica protegida (PHI). El Aviso también describe los derechos de privacidad que tiene y cómo puede ejercer esos derechos.
Por favor revíselo cuidadosamente.
Si usted tiene preguntas sobre esta Notificación, favor de comunicarse con: The Administrator al: 209-543-9299
Esta Notificación se hace efectiva el 17 Noviembre, 2014.
Salida Surgery Center, Dental Group se ha comprometido a mantener y proteger la confidencialidad de la información personal de nuestros pacientes. Este Aviso de Prácticas de Privacidad se aplica Salida Surgery Center, Dental Group, los planes dentales colectivamente, los Planes. Los Planes son requeridos por la ley federal y estatal para proteger la privacidad de su información médica personal y otra información personal. Estamos obligados a proveerle este Aviso sobre nuestras políticas, salvaguardias y prácticas. Cuando los Planes de uso o divulgar su PHI, los Planes están sujetos a los términos de este aviso, o la Notificación revisada, en su caso.
NUESTRAS OBLIGACIONES:
Estamos obligados por ley a:
• Mantener la privacidad de información médica protegida
• Darle este aviso de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a su información de salud
• Cumplir con los términos de nuestro aviso que está actualmente en vigor
USOS Y REVELACIONES DE LA INFORMACION MÉDICA PROTEGIDA
A continuación le damos ejemplos de los tipos, usos, revelaciones sobre su información médica protegida que la oficina de su doctor está autorizada a realizar. La intención de proveer estos ejemplos no es la de ser exhaustivos sino más bien de describir los tipos de usos y revelaciones que pueden ser realizados por nuestra oficina. Usted puede revocar dicha autorización en cualquier momento por escrito a nuestro Oficial de Privacidad.
Tratamiento: Utilizaremos su información médica protegida para proporcionar, coordinar, o administrar su atención medica, así como cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinación y administración de su atención con otros proveedores. Por ejemplo, nosotros revelaríamos su información médica protegida, según sea necesario, a la agencia de salud que le provee servicios en su hogar. También revelaremos su información médica protegida a cualquier doctor que lo pueda estar tratando. Por ejemplo, su información médica protegida se le puede proporcionar al médico al cual usted fue referido para asegurarse que este cuente con la información necesaria para diagnosticarlo y tratarlo. Adicionalmente podemos revelar su información médica protegida a otros médicos o proveedores de cuidado médico (especialistas o laboratorios), quienes a petición de su médico se involucren en su cuidado proporcionado asistencia de diagnostico o de tratamiento.
Pago: Su información médica será utilizada y revelada, conforme sea necesario, para obtener el pago de sus servicios médicos proporcionados por nosotros o por otro proveedor. Esto puede incluir ciertas actividades que su plan de seguro medico puede emprender antes de aprobar o pagar por los servicios médicos que nosotros recomendamos para usted, tales como: la determinación de elegibilidad o cobertura de los beneficios del seguro, la revisión de los servicios prestados a sus necesidades médicas o la de revisión de la utilización de actividades. Por ejemplo, obtener la aprobación para una visita en la oficina puede requerir que información médica protegida relevante sobre usted sea revelada al plan de salud. Usted, sin embargo, podrá restringir lo que se puede revelar a su plan de seguro por aquellos servicios por los cuales usted desea pagar de su “bolsillo “bajo la nueva Regla General (Ómnibus Rule).
Operaciones de Atención Medica: Podemos usar o revelar, según sea necesario, su información médica protegida con el propósito de apoyar las actividades de negocios de la practica medica de su doctor. Estas actividades incluyen, pero no están limitadas a: evaluaciones de calidad, evaluación de empleados, entrenamiento de medicina, licencias, recaudación de fondos, así como la conducción u organización de otras actividades de negocio. También compartiremos su información médica protegida con terceros “asociados” que realizan varias actividades, (por ejemplo facturación o servicios de transcripción) para nuestra practica.
Recordatorios de Citas, Alternativas de Tratamiento, Beneficios y Servicios Relacionados Con La Salud: Podemos usar y divulgar información médica para comunicarnos con usted para recordarle que tiene una cita con nosotros. También podemos utilizar y divulgar su información de salud para informarle sobre alternativas de tratamiento o beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan ser de interés para usted.
Individuos Involucrados En Su Cuidado o Pago De Su Cuidado: Cuando apropiado, podríamos compartir información de salud con un individuo que esté involucrado en su cuidado de salud o en el pago por sus servicios de salud, como su familia o un amigo cercano. También podemos notificar a su familia sobre su ubicación, condición general, o revelar dicha información a una entidad que asiste en un esfuerzo de alivio de desastres.
Investigación: Bajo ciertas circunstancias, podemos utilizar y revelar información de salud para una investigación. Por ejemplo, un proyecto de investigación podría involucrar la comparación de salud de pacientes que recibieron un tratamiento a pacientes que recibieron otro, para la misma condición. Antes de utilizar o revelar información de salud para una investigación, el proyecto deberá pasar por un proceso de aprobación especial. Aun sin aprobación especial, podemos permitir a los investigadores ver los registros para ayudarles a identificar a pacientes que podrían ser incluidos en su proyecto de investigación o para propósitos similares, siempre y cuando no eliminen o tomen copia de la información de salud.
SITUACIONES ESPECIALES
Como es requerido por la ley, revelaremos información de salud siempre y cuando sea requerido por las ley internacional, federal, estatal, o local.
Para Evitar Una Amenaza Seria a La Salud o La Seguridad: Podemos utilizar o revelar información de salud cuando es necesario para prevenir una amenaza seria a su salud y seguridad o la salud y seguridad del público u otra persona. Revelaciones se harán solo a un individuo que pueda ayudar a prevenir dicha amenaza.
Socios De Negocio: Podemos revelar información de salud a nuestros socios de negocio que realizan funciones en nuestro nombre o nos proporcionan servicios si la información es necesaria para tales funciones o servicios. Por ejemplo, podríamos utilizar a otra compañía para realizar nuestros servicios de cobro en nuestro nombre. Todos nuestros socios de negocio están obligados a proteger la privacidad de su información y no están autorizados a utilizar o revelar ninguna información que no sea especificada en nuestro contrato.
Donación de Órganos y Tejidos: Si usted es un donante, podríamos utilizar o revelar información de salud a organizaciones que manejan la obtención de órganos o otras entidades dedicadas a la obtención, almacenamiento, o transportación de órganos.
Militares y Veteranos: Si usted es un miembro de las fuerzas armadas, podemos revelar información de salud como es requerido por autoridades militares. También podemos revelar información de salud a las autoridades militares extranjeras apropiadas si usted es un miembro de una militar extranjera.
Compensación al Trabajador: Podemos revelar información de salud para la compensación al trabajador o programas similares. Estos programas proveen beneficios para lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.
Riesgos de Salud Pública: Podemos revelar información de salud para actividades de salud pública. Estas actividades generalmente incluyen revelaciones para prevenir o controlar enfermedad, lesiones, o discapacidad; reportar nacimientos y muertes; reportar abuso infantil o negligencia; reportar reacciones a medicamentos o problemas con productos; notificar a las personas sobre el retiro de productos que puedan estar usando; a personas que tal vez hayan sido expuestos a enfermedad o estén en riesgo de contraer o extender una enfermedad o condición; y la autoridad de gobierno apropiada si creemos que un paciente ha sido una víctima de abuso, negligencia, o violencia domestica. Solo haremos esta revelación si usted está de acuerdo o cuando es requerido o autorizado por ley.
Actividades de Supervisión de Salud: Podemos revelar información de salud a una agencia de supervisión de salud autorizada por ley. Estas actividades de supervisión incluyen, por ejemplo, auditorias, investigaciones, inspecciones, y licenciatura. Estas actividades son necesarias para que el gobierno controle el sistema de salud, programas gubernamentales, y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles.
Notificación de Violación de Datos: Podemos utilizar o revelar su información médica protegida para proporcionar anuncios que sean legalmente requeridos de acceso no autorizado o la divulgación de su información de salud.
Demandas y Disputas: Si usted está involucrado en una demanda o una disputa, podemos divulgar Información de Salud en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar Información de Salud en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal por otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se han hecho esfuerzos para informarle sobre la solicitud o para obtener una orden que proteja la información solicitada.
Fuerzas Del Orden: Podemos revelar su información de salud si es pedida por un oficial de la ley si la información es: (1) en respuesta a una orden judicial, citación, orden judicial, o proceso similar; (2) información limitada para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida; (3) sobre la víctima de un delito, incluso si, bajo ciertas circunstancias muy limitadas, no podemos obtener el consentimiento de la persona; (4) sobre una muerte que creemos puede ser el resultado de una conducta criminal; (5) sobre conducta criminal en nuestras instalaciones; y (6) en caso de emergencia para reportar un crimen, la ubicación del delito o de las víctimas, o la identidad, descripción o ubicación de la persona que cometió el crimen.
Médicos Forenses, Examinadores Médicos y Directores de Funerarias: Podemos revelar información de salud a un médico forense o examinador médico. Esto tal vez sea necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o para determinar la causa de muerte. Incluso, también podemos revelar información médica a directores de funerarias si es necesario para cumplir su deber.
Seguridad Nacional Y Actividades de Inteligencia: Podemos revelar información de salud a un oficial federal autorizado en inteligencia, contra-inteligencia, u otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley.
Servicios de Protección para el Presidente y Los Demás: Podemos revelar Información de Salud para autorizar los funcionarios federales para que puedan brindar protección al Presidente, otras personas autorizadas o jefes de estado extranjeros o para realizar investigaciones especiales.
Los Reclusos o Personas en Custodia: Si usted es un recluso de una institución correccional o está bajo custodia de un oficial de la ley, podemos revelar información de salud a una institución correccional o a un oficial de la ley. Esta revelación sería necesaria si: (1) para que la institución pueda ofrecerle cuidado de salud; (2) para proteger su salud y seguridad, o la salud y seguridad de los demás; o (3) la seguridad o protección de la institución correccional.
USOS Y REVELACIONES QUE NOS EXIGEN DARLE UNA OPORTUNIDAD RECHAZAR Y OPTAR
Individuos Involucrados en Su Cuidado de Salud o En el Pago Por Servicios de Salud: A menos que usted se oponga, podemos divulgar a un miembro de la familia, a un amigo cercano, o a otra persona que usted identifique, su información de salud protegida que se relacione directamente con la persona involucrada en su cuidado de salud. Si usted no puede aceptar o rechazar a tal divulgación, podemos divulgar información como sea necesario si determinamos que es en su mejor interés basado en nuestro criterio profesional.
Alivio de Desastres: Podemos revelar su información de salud protegida a organizaciones de alivio de desastres que pidan su información de salud protegida para coordinar su cuidado o para notificar a sus familiares o amigos de su ubicación o condición en un desastre. Se le proveerá una oportunidad para aceptar o rechazar tal divulgación cuando sea práctico para hacerlo.
LOS SIGUIENTES USOS Y DIVULGACIONES DE SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA SE REALIZARÁN ÚNICAMENTE CON SU AUTORIZACIÓN POR ESCRITO
1. Usos y divulgaciones de Información médica protegida para fines de marketing; y
2. Divulgaciones que constituyen una venta de su información de salud protegida.
Otros usos y divulgaciones de información médica protegida no cubiertos por este aviso o las leyes que se aplican a nosotros se harán sólo con su autorización por escrito. Si usted nos da una autorización, puede revocarla en cualquier momento mediante la presentación de una revocación por escrito a nuestro Oficial de Privacidad y nosotros ya no revelaremos información de salud protegida en virtud de la autorización. Pero la revelación que hicimos en dependencia de su autorización antes revocada no se verá afectado por la revocación.
SUS DERECHOS
Usted tiene los siguientes derechos con respecto a la información sobre salud que tenemos sobre usted:
Derecho a Inspeccionar y Copiar: Usted tiene el derecho a inspeccionar y copiar información de salud que podría ser usada para tomar decisiones acerca de cuidado o pago por su cuidado. Esto incluye archivos médicos y de cobro, menos notas de psicoterapia. Para inspeccionar y copiar esta información, usted debe hacer su solicitud por escrito a: La Administradora en persona o por correo Salida Surgery Center Attn: The Administrator, 5712 Pirrone Rd., Salida, CA 95368. Tenemos hasta 15 días para tener su información de salud protegida disponible para usted y podemos cobrarle una cuota razonable por los costos de copiar, envió, u otros suministros asociados con su solicitud. La cuota es de $25.00 por hora, $0.25 por pagina, fotos de color $5.00, duplicado de radiografías $10.00 por serie. Tal vez no se le cobre la cuota si usted necesita esta información para un reclamo para beneficios bajo el Acto de Seguro Social o cualquier otro programa de beneficios estatal o federal.
Podemos negar su petición en ciertas circunstancias limitadas. Si nosotros rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a que se revise la denegación por un profesional autorizado de atención médica que no participó directamente en la denegación de su solicitud, y nosotros cumpliremos con el resultado de la revisión.
Derecho a Una Copia Electrónica de Archivos Médicos Electrónicos: Si su información de salud protegida es mantenida en un formato electrónico (conocido como Archivo Medico Electrónico o Registro Medico Electrónico), usted tiene el derecho a solicitar una copia electrónica de su archivo que se le proporcionara a usted o puede ser transmitido a otro individuo o entidad. Haremos todo esfuerzo posible para proveerle su información de salud protegida en la forma o formato que usted pida, siempre y cuando esté disponible tal forma o formato. Si la información de salud protegida no es fácilmente producible en la forma o formato que usted solicite, su archivo será proveído en formato electrónico estándar o si usted no quisiera tal formato, se le proporcionara una copia de papel. Podemos cobrarle una cuota razonable por la labor asociada por transmitir el archivo medico electrónico.
Derecho a Recibir Notificación de Violación de Datos: Usted tiene derecho a recibir una notificación cuando ocurra una violación de datos de su información médica protegida.
Derecho a Modificar: Si usted piensa que la información de salud que tiene nuestra oficina es incorrecta o incompleta, usted puede pedir que la información sea modificada. Usted tiene derecho a solicitar una modificación durante el tiempo que la información sea mantenida por o para nuestra oficina. Para solicitar una modificación, deberá hacer su petición por escrito a: Salida Surgery Center Attn: The Administrator, 5712 Pirrone Rd., Salida, CA 95368.
Derecho a Una Contabilidad de Accesos: Usted tiene derecho a solicitar una lista de ciertas revelaciones de información de salud que hayamos hecho para los propósitos aparte de tratamiento, pago y operaciones de cuidado de salud, o los cuales usted haya autorizado por solicitud escrita. Para solicitar una contabilidad de accesos, usted deberá mandar una petición por escrito a: Salida Surgery Center Attn: The Administrator, 5712 Pirrone Rd., Salida, CA 95368.
Derecho a Solicitar Restricciones: Usted tiene derecho a solicitar una restricción o limitación en la información médica que usamos o divulgamos para tratamiento, pago, o el cuidado de la salud. Usted también tiene el derecho de solicitar un límite en la información médica que divulguemos a alguien involucrado en su cuidado o el pago de su cuidado, como un familiar o amigo. Por ejemplo, usted podría pedir que no compartamos información sobre un diagnóstico o tratamiento en particular con su cónyuge. Para solicitar una restricción, usted debe hacer su solicitud, por escrito, a: Salida Surgery Center Attn: The Administrator, 5712 Pirrone Rd., Salida, CA 95368. No estamos obligados a acceder a su solicitud, a menos que usted nos está pidiendo que restringir el uso y divulgación de su información médica protegida a un plan de salud con fines de pago o de operaciones de atención de salud y la información que desea restringir pertenece únicamente a un elemento de cuidado de la salud o servicio para el que usted nos ha pagado "fuera de su bolsillo" en su totalidad. Si estamos de acuerdo, cumpliremos con su solicitud a menos que la información sea necesaria para proporcionarle tratamiento de emergencia.
Pagos Fuera de Su Bolsillo: Si usted pago de su bolsillo (o en otras palabras, usted solicito que no cobráramos a su plan de salud) en su totalidad por un articulo o servicio especifico, usted tiene el derecho de pedir que su información médica protegida con respecto a ese tema o servicio no sea divulgada a un plan de salud con fines de pago u operaciones de cuidado de la salud, y vamos a honrar esa petición.
Derecho a Solicitar Comunicaciones Confidenciales: Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de ciertos temas médicos de cierta manera o ubicación. Por ejemplo, usted puede pedir que solo sea contactado por correo o a su trabajo. Para solicitar comunicaciones confidenciales, usted debe hacer su petición por escrito a: Salida Surgery Center Attn: The Administrator, 5712 Pirrone Rd., Salida, CA 95368. Su solicitud deberá especificar cómo y cuando usted desea ser contactado. Atenderemos solicitudes razonables.
Derecho a Una Copia de Papel de Este Aviso: Usted tiene derecho a una copia de papel de este aviso. Usted puede pedir que se le proporcione una copia de este aviso a cualquier momento. Aun si usted ha recibido ese aviso electrónicamente, tiene el derecho a una copia de papel de este aviso.
QUEJAS
Si usted tiene razón de pensar que sus derechos han sido violados, usted puede presentar una queja con nuestra oficina o con
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue
S.W.
Room 509F HHH Bldg.
Washington, D.C. 20201.
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/
Para presentar su queja con nuestra oficina, comuníquese con Salida Surgery Attn: The Administrator, 5712 Pirrone Rd., Salida, CA 95368, (209) 543-9299. Toda queja deberá ser por escrito. No será penalizado por presentar una queja.
PROPIETARIOS
Salida Surgery Center, Dental Group es una corporación con fines de lucro y es propiedad de Pankaj K. Patel, DMD y Shailesh K. Patel, DDS, con un interés financiero del 75% y 25% en la función y el desempeño de Salida Surgery Center, Dental Group.
CAMBIOS A ESTE AVISO
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso y hacer que el nuevo aviso se aplique a la información sobre salud que ya tenemos, así como cualquier información que recibamos en el futuro. Fijaremos una copia de nuestro aviso actual en nuestra oficina. El aviso contendrá la fecha de vigencia en la primera página, en la esquina superior a la derecha.
Los Planes pueden cambiar los términos de este Aviso en cualquier momento. Si los Planes desean cambiar este aviso, los Planes pueden hacer que los nuevos términos del Aviso sean efectivos para toda su PHI que mantienen, incluyendo toda la información de los Planes que hayan sido creados o recibidos antes de emitir el nuevo aviso. Si los planes desean cambiar este aviso, los planes pondrán el nuevo aviso a su disposición.